https://doi.org/10.58995/redlic.rmic.v2.n2.a75
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Infecciones intracraneales focales en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde: series de casos, periodo 2012-2022
Oscullo Ñacato Stephany Yadira
1
, Mendieta Maza Víctor Daniel
2
, Santaella Palma Luis Eduardo
3
Joyce Katherine Andrade Velasquez
4
1
Universidad Católica Santiago de Guayaquil; stephany.oscullo@cu.ucsg.edu.ec. Guayaquil, Ecuador.
2
Universidad Católica Santiago de Guayaquil; victor.mendieta02@cu.ucsg.edu.ec. Guayaquil, Ecuador,
3
Universidad Politécnica Salesiana; lsantaella@ups.edu.ec. Guayaquil, Ecuador.
4
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde; jandradev@jbgye.org.ec. Guayaquil, Ecuador.
Infecciones intracraneales focales en el Hospital
de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde: series de
casos, periodo 2012-2022
Focal intracranial infections at the Hospital de Niños Dr. Roberto
Gilbert Elizalde: case series, period 2012-2022
Artículo original. Revista multidisciplinaria investigación Contemporánea.
Vol. 2 - No. 2, pp. 204 - 230. junio-diciembre, 2024. e-ISSN: 2960-8015
Cómo citar:
Oscullo Ñacato, S. Y., Mendieta Maza , V. D., Santaella Palma, L. E., & Andrade Velasquez, J. K. (2024). Infecciones intracraneales
focales en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde: series de casos, periodo 2012-2022. Revista Multidisciplinaria
Investigación Contemporánea, 2(2), 204–230. https://doi.org/10.58995/redlic.rmic.v2.n2.a75
DOI: https://doi.org/10.58995/redlic.rmic.v2.n2.a75
Información del artículo:
Recibido: 21-02-2024
Aceptado: 11-06-2024
Publicado: 01-07-2024
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Editorial:
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Infecciones intracraneales focales en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde: series de casos, periodo 2012-2022
Resumen
Introducción: El absceso cerebral, empiema subdural y empiema epidural constituyen las
infecciones intracraneales focales más frecuentes. Objetivo: Efectuar una caracterización
sobre las infecciones intracraneales focales, en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde, periodo 2012-2022. Metodología: Estudio observacional, analítico y retrospec-
tivo, que involucró la revisión de historias clínicas de 37 pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión. Resultados: La incidencia predominó en el sexo masculino (70,2%)
y adolescentes (35,1%). Factores de riesgo detectados con mayor frecuencia: infecciones
asociadas (78,3%) cardiopatías congénitas (21,6%) y traumatismos craneoencefálicos
(18,9%). Presentación clínica más frecuente: fiebre (72,97%), cefalea (54,05%) y convulsio-
nes (40,54%). Lesión única (71,27%) y lesión múltiple (29,73%). Predominó la lesión única
de ubicación parietal (29,73%). Antibioticoterapia más empleada: ceftriaxone, vancomicina
y metronidazol (40,54%). Se aisló el microorganismo patógeno en 24,31%, siendo Staphylo-
coccus aureus el más frecuente. Complicaciones asociadas en 18,92%, siendo la formación
de nuevos abscesos cerebrales (8,11%), la más frecuente. Se registró una mortalidad de
6,25%. Conclusiones: Absceso cerebral y empiema subdural constituyeron las infecciones
intracraneales focales más frecuentes.
Palabras clave: pediatría, epidemiología, neurología, microbiología.
Abstract
Introduction: Brain abscess, subdural empyema and epidural empyema constitute the
most frequent focal intracranial infections. Objective: To carry out a characterization of
focal intracranial infections at the Dr. Roberto Gilbert Elizalde Children's Hospital, period
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2012-2022. Methodology: Observational, analytical and retrospective study, which involved
the review of medical records of 37 patients who met the inclusion criteria. Results: The
incidence predominated in males (70.2%) and adolescents (35.1%). Risk factors detected
most frequently: associated infections (78.3%), congenital heart disease (21.6%) and head
trauma (18.9%). Most frequent clinical presentation: fever (72.97%), headache (54.05%)
and seizures (40.54%). Single injury (71.27%) and Multiple injury (29.73%). The single lesion
in the parietal location predominated (29.73%). Most commonly used antibiotic thera-
py: ceftriaxone, vancomycin and metronidazole (55.3%). The pathogenic microorganism
was isolated in 24.31%, with Staphylococcus aureus being the most frequent. Associated
complications in 18.92%, with the formation of new brain abscesses (8.11%) being the most
frequent. A mortality of 6.25% was recorded. Conclusions: Brain abscess and subdural
empyema were the most frequent focal intracranial infections.
Keywords: pediatrics, epidemiology, neurology, microbiology.
1. INTRODUCCIÓN
Un absceso cerebral constituye un proceso infeccioso focal, provisto de cápsula, localizado
en el interior del parénquima cerebral, que alberga característicamente material purulento
y se asocia a destrucción tisular adyacente
1
2
-3
. Los abscesos cerebrales representan una
urgencia neurológica con implicaciones graves, considerando que se vinculan a un alto
riesgo para ocasionar déficit cognitivo, de forma permanente
4,5
.
Los abscesos cerebrales se asocian a traumatismo craneoencefálico, neurocirugía o dise-
minación de patologías infecciosas como sinusitis, otitis, abscesos dentales, abscesos
pulmonares, endocarditis infecciosa y meningitis bacteriana
1-3
. La incidencia anual de los
abscesos cerebrales oscila entre 4 a 11 casos por cada millón de habitantes
6,7
. En Estados
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Unidos se reportan entre 1500 a 2500 casos anuales e incidencia de 0,3 a 1,3 casos por
cada 100.000 habitantes
2,8
. El pico de incidencia se registra en niños entre 4 y 7 años de
edad, predominando el sexo masculino, y la localización temporal es la más común en
escolares y adolescentes
9
.
Los principales microorganismos aislados con mayor frecuencia en abscesos cerebrales
son: Streptococcus (alrededor de 70% de los casos) y Staphylococcus aureus en 10-20%
de los casos
10,11
. Siendo este último aislado con frecuencia en traumatismos craneales y
endocarditis infecciosa. Por otra parte, en sujetos con otitis media, inmunodepresión o en
el contexto de procedimientos neuroquirúrgicos, algunas bacterias gramnegativas como
Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella y enterobacterias son detectadas
entre un 23% a 33% de los casos
2,10
. Los elementos claves en el manejo de los abscesos
cerebrales, incluyen: antibioticoterapia, el drenaje quirúrgico del absceso en función de
su tamaño (>2,5cm) o efecto de masa. Los abscesos cerebrales registran una mortalidad
que oscila entre el 22% al 53%
12
.
Un empiema subdural constituye una colección purulenta situada en el espacio comprendi-
do entre la aracnoides y la duramadre, que constituye alrededor del 20% de las infecciones
intracraneales focales en la población pediátrica y registra una mortalidad que oscila entre
el 10-40%
2,13
. Suele presentarse secundariamente a otitis media, mastoiditis, sinusitis, trau-
matismo craneal, osteomielitis en cráneo, neurocirugías, endocarditis, bacteriemia y sepsis
(2,11,13). Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en el empiema subdural son
Streptococcus, Staphylococcus y Haemophilus influenzae
14
. La localización más frecuente
es en la convexidad hemisférica y con menos frecuencia en la fosa craneal posterior y a
nivel de la línea media
15
.
El empiema epidural intracraneal es una lesión infrecuente, que se presenta principalmente
en adolescentes, entre los 12 a 16 años de edad. Se asocia a extensión por contigüidad de
https://doi.org/10.58995/redlic.rmic.v2.n2.a75
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procesos infecciosos adyacentes como sinusitis, mastoiditis, otitis media, celulitis perior-
bitaria, celulitis en cuero cabelludo, procedimientos neuroquirúrgicos y fracturas de cráneo
16,17
. Puede acompañarse de empiema subdural, tromboflebitis séptica, osteomielitis, menin-
gitis y absceso cerebral. Suele cursar con fiebre y cefalea. En caso de concomitar con
empiema subdural puede asociarse a convulsiones, déficit neurológico focal. Los agentes
etiológicos microbianos más frecuentes son: Streptococcus spp, Staphylococcus aureus y
epidermidis, así como bacilos gramnegativos. Es responsable de aproximadamente el 2%
de las infecciones intracraneales focales, constituyendo la tercera entidad más frecuente
en esta categoría, luego del absceso cerebral y empiema subdural. Se asocia a un rango
de mortalidad que oscila entre el 10% al 40% de los casos
17
.
Esta investigación es pertinente y relevante, considerando que aborda una casuística de
infecciones intracraneales focales durante más de una década, en un hospital pediátrico
de referencia en Ecuador.
El objetivo del presente estudio consiste en efectuar una caracterización sobre factores
de riesgo y datos clínicos inherentes al diagnóstico y tratamiento de las infecciones intra-
craneales focales, en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, a propósito de la
serie de casos correspondientes al periodo 2012-2022.
2. MATERIALES Y MÉTODOS
Se efectuó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, que involucró la revisión
de historias clínicas de 37 pacientes con edades comprendidas entre 2 meses a 17 años,
que cursaron con infecciones intracraneales focales (Absceso Cerebral, Empiema Epidural
y Empiema subdural), ingresados al Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante
un periodo de once años, desde enero de 2012 a diciembre de 2022.
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Se consideraron como criterios de exclusión: a) Edad menor a un mes o mayor a 18 años;
b) disponibilidad de datos clínicos que no cumplan con la totalidad de variables contem-
pladas en este estudio.
Las variables contempladas en este estudio incluyeron: a) edad; b) factores predisponen-
tes; c) tipo de infección asociada; d) tipo de infección intracraneal focal; e) localización
topográfica de la infección intracraneal focal; f) número de lesiones; g) manifestaciones
clínicas; h) microorganismo/s patógeno/s aislado/s; i) tratamiento clínico o quirúrgico; j)
días de hospitalización; k) complicaciones.
El instrumento de recolección de datos fue una hoja de cálculo en Microsoft Excel (versión
2021), estructurada en base a las variables anteriormente descritas, donde se tabularon los
datos clínicos correspondientes a los sujetos evaluados que cumplieron con los criterios
de inclusión.
El análisis de datos fue procesado por el software estadístico Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS-26), aplicándose: a) análisis univariado (empleándose tablas de
distribución de frecuencias y gráficos en variables cualitativas y cálculo de medidas de
tendencia central en variables cuantitativas); b) análisis bivariado (aplicándose tablas de
contingencia y prueba de Chi Cuadrado de Pearson o Test exacto de Fisher, de acuerdo
al caso, considerando estadísticamente significativo el valor de p<0,05). En lo referente a
los aspectos bioéticos de la presente investigación, cada historia clínica revisada cuenta
con el consentimiento informado correspondiente. Por otra parte, esta investigación fue
aprobada por el departamento de epidemiología del Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert
Elizalde. Los autores de esta investigación declaran no presentar conflictos de intereses.
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3. RESULTADOS
3.1. Análisis univariado
Los 37 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en el estudio presentaban un
rango etario comprendido entre 2 meses y 17 años de edad, con una media estimada en
7,84 años y DE ± 5,85 años; registrando una estancia hospitalaria entre un rango de 11 días
y 57 días, con una media estimada de 32,86 días y DE ± 12,70 días.
La presencia de infección intracraneal focal registró mayor frecuencia en el sexo masculino
(guardando una relación superior a 2:1) y se evidenció mayor frecuencia de infecciones
intracraneales focales en el grupo etario correspondiente a adolescentes (ver tabla 1).
Tabla 1. Distribución de frecuencia por edad y sexo en pacientes con infecciones intracra-
neales focales, ingresados en el Hospital Dr. Roberto Gilbert Elizalde, durante el periodo
2012-2022.
Datos demográficos Frecuencia Porcentaje (%)
Distribución por sexo
- Femenino 11 29,7
- Masculino 26 70,2
Grupo etario
- Lactante 8 21,6
- Preescolar 7 18,9
- Escolar 9 24,3
- Adolescente 13 35,1
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Los procesos infecciosos, cardiopatías congénitas y traumatismos craneoencefálicos
constituyeron los principales factores de riesgo asociados a la detección de infecciones
intracraneales focales en la población estudiada (ver tabla 2)
Tabla 2. Distribución de frecuencia por factores de riesgo en pacientes con infecciones
intracraneales focales, ingresados en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde,
durante el periodo 2012-2022.
Factores de riesgo Frecuencia Porcentaje (%)
- Infecciones asociadas 29
78,3
- Cardiopatía congénita 8 21,6
- Traumatismo craneoencefálico
7 18,9
- Procedimiento neuroquirúrgico 4 10,8
- Inmunosupresión 3 7,1
Sinusitis, Pansinusitis, Meningitis, Absceso cerebral previo, Ventriculitis, Otitis, Otomas-
toiditis, Infecciones Odontogénicas, Celulitis y Osteomielitis, constituyeron las entidades
infecciosas que registraron mayor frecuencia en los pacientes con infecciones intracra-
neales focales valorados (ver tabla 3).
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Tabla 3. Localización de otros procesos infecciosos asociados en pacientes con infeccio-
nes intracraneales focales, ingresados en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde,
durante el periodo 2012-2022.
Localización de infección asociada Frecuencia Porcentaje (%)
Sinusitis /Pansinusitis 10 27,0
Meningitis , Absceso cerebral previo y Ventriculitis
8 21,6
Otitis/Otomastoiditis 7 18,9
Infecciones odontogénicas 2 5,4
Osteomielitis y celulitis (adyacentes) 2 5,4
En la presentación clínica asociada a infecciones intracraneales focales, se evidenció que
la presencia de fiebre (72,97%), cefalea (54,05%) y convulsiones (40,54%) constituyeron
los tres parámetros más frecuentes en la población valorada (ver figura 1).
Figura 1. Distribución de frecuencia de la presentación clínica en pacientes con infecciones
intracraneales focales, ingresados en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde,
durante el periodo 2012-2022.
27
20
15
11
7
6
0
5
10
15
20
25
30
Fiebre Dolor de
cabeza
Convulsiones Vómitos Alteración
del nivel de
conciencia
Irritabilidad
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En referencia a la localización de infección intracraneal focal, se evidenció que la ubicación
parietal, frontal y temporal fueron las más frecuentes, en caso de lesiones únicas. Por otra
parte, se registraron infecciones intracraneales focales en dos o más lóbulos cerebrales,
en más de una cuarta parte de los sujetos valorados (ver tabla 4).
Tabla 4. Distribución de la localización de infecciones intracraneales focales, ingresadas
en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, durante el periodo 2012-2022.
Ubicación de la infección intracraneal focal Frecuencia Porcentaje (%)
Parietal 11 29,73%
Frontal 7 18,92%
Temporal 6 16,22%
Occipital 1 2,70%
Cerebelo 1 2,70%
Dos o más localizaciones 11 29,73%
Total 37 100,00%
En relación al tipo de infección intracraneal focal, se evidenció que más del 91% de los
sujetos estudiados presentaron abscesos cerebrales y empiema subdural (ver tabla 5).
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Tabla 5. Distribución de la localización de infecciones intracraneales focales, ingresadas
en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, durante el periodo 2012-2022.
Tipo de lesión infecciosa intracraneal focal Frecuencia Porcentaje (%)
Absceso cerebral 19 51,35%
Empiema subdural 15 40,54%
Empiema epidural 3 8,11%
Total 37 100,00%
Tratamiento Frecuencia Porcentaje
Quirúrgico (Craneotomía, trepanación, drenaje) 33 89,19%
No quirúrgico/Manejo exclusivamente Clínico 4 10,81%
Total 37 100,00%
En el manejo terapéutico de las infecciones intracraneales focales predominó el tratamiento
quirúrgico en cerca del 90% de los sujetos estudiados (ver tabla 6).
Tabla 6. Distribución del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico en las infecciones
intracraneales focales, ingresadas en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde,
durante el periodo 2012-2022.
Se obtuvo aislamiento del microorganismo patógeno únicamente en el 24,31%. Staphylo-
coccus aureus, Escherichia coli, Streptococcus del grupo viridans, Streptococcus pneu-
moniae, Streptococcus agalactiae y Haemophilus Influenzae constituyeron las bacterias
detectadas (ver tabla 7).
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Tabla 7. Microorganismos patógenos aislados en las infecciones intracraneales foca-
les, ingresadas en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde, durante el periodo
2012-2022.
Microorganismos patógenos aislados Frecuencia Porcentaje (%)
Hemocultivo
Haemophilus Influenzae 1 2,70%
Staphylococcus aureus 2 5,41%
Escherichia coli 1 2,70%
Streptococcus agalactiae 1 2,70%
Cultivo de material purulento
Streptococcus del grupo viridans 1 2,70%
Staphylococcus aureus 1 2,70%
Streptococcus pneumoniae 1 2,70%
Cultivo de líquido cefalorraquídeo
Escherichia coli 1 2,70%
Total 9 24,31%
Se registraron complicaciones asociadas a infecciones intracraneales focales, en el 18,92%
de los casos, presentándose la muerte en el 6,25% de los casos (ver tabla 8).
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Tabla 8. Distribución de complicaciones en pacientes con infecciones intracraneales foca-
les, ingresados en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el periodo
2012-2022.
Complicaciones vinculadas a infecciones intra-
craneales focales
Frecuencia Porcentaje(%)
Recidiva del absceso cerebral/Formación de nuevos
abscesos cerebrales
3 8,11%
Muerte 2 5,41%
Herniación cerebral 1 2,70%
Shock séptico 1 2,70%
Total 7 18,92%
3.2. Análisis bivariado
Al efectuar el análisis bivariado entre los datos sociodemográficos con el tipo de lesión,
número de lesiones, tratamiento y complicaciones, se obtuvo una asociación estadística-
mente significativa entre la presencia de complicaciones letales y la duración de la hospi-
talización inferior o igual a 33 días (p=0,023). Por otra parte, cabe destacar que el absceso
cerebral y el empiema epidural se presentaron con mayor frecuencia en niños mayores
de 8 años, mientras que el empiema subdural predominó ligeramente con edad inferior o
igual a 8 años. El absceso cerebral, el empiema subdural y empiema epidural registraron
mayor frecuencia en el sexo masculino. Sin embargo, este resultado puede atribuirse al
predominio del sexo masculino en los sujetos evaluados (ver tabla 9).
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Tabla 9. Análisis bivariado entre los datos sociodemográficos con el tipo de lesión, número
de lesiones, tratamiento y complicaciones, en pacientes con infecciones intracraneales
focales, ingresados en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el periodo
2012-2022.
Al efectuar el análisis bivariado entre factores de riesgo con tipo de lesión, número de
lesiones, tratamiento y complicaciones, se obtuvo una asociación estadísticamente signi-
ficativa entre: a) Infecciones (Sinusitis, Pansinusitis, Meningitis , Absceso cerebral previo,
Ventriculitis, Otitis, Otomastoiditis, Infecciones Odontogénicas, Osteomielitis y celulitis
adyacentes) con la presencia de absceso cerebral (p=0,003); b) Infecciones (en senos
paranasales, oído, mastoides, odontogénicas y otras infecciones en sistema nervioso
central) con la presencia de empiema subdural (p=0,024); c)Sujetos con cardiopatías
congénitas y presencia de absceso cerebral (p=0,013); d)Sujetos con cardiopatías congé-
nitas y empiema subdural (p=0,005). Es pertinente mencionar que ninguno de los sujetos
con empiema epidural cursaban con antecedente neuroquirúrgico, traumatismo craneoen-
cefálico o inmunosupresión. Es oportuno mencionar que las dos complicaciones letales, al
igual que la mayor parte de tratamientos neuroquirúrgicos, se suscitaron en la población
con infecciones en senos paranasales, oído, mastoides, odontogénicas y/o infecciones
adicionales en el sistema nervioso central (ver tabla 10).
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Tabla 10. Análisis bivariado entre factores de riesgo con el tipo de lesión, número de
lesiones, tratamiento y complicaciones, en pacientes con infecciones intracraneales foca-
les, ingresados en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el periodo
2012-2022.
No se evidenció una asociación estadísticamente significa entre el tipo de lesión (absce-
so cerebral, empiema subdural y empiema epidural) con: a) ubicación (frontal, parietal,
temporal y occipital); b) Número de lesiones; c) Tratamiento quirúrgico; d)Complicacio-
nes. Sin embargo, es pertinente destacar que el absceso cerebral predominó en el lóbulo
parietal y temporal. Por otra parte, el empiema subdural predominó en la región frontal. El
empiema epidural predominó en la región parietal. El absceso cerebral se presentó con
distribución similar entre lesiones únicas y múltiples. En el empiema subdural y el empiema
epidural predominó la lesión única. Las complicaciones letales durante la hospitalización
se presentaron en pacientes con absceso cerebral y empiema subdural (ver tabla 11).
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Tabla 11. Análisis bivariado entre el tipo de lesión con ubicación, número de lesiones, trata-
miento y complicaciones, en pacientes con infecciones intracraneales focales, ingresados
en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el periodo 2012-2022.
Al efectuar un análisis bivariado entre los síntomas más frecuentes (fiebre, cefalea y convul-
sión) con ubicación de lesión, número de lesiones, tratamiento y complicaciones; se obtu-
vo una asociación estadísticamente significativa entre: a) cefalea y ubicación parietal
(p=0,031); b) convulsión y tratamiento quirúrgico (p=0,047). Cabe destacar que la presencia
de convulsiones predominó en pacientes con lesiones ubicadas en región parietal, mientras
que la fiebre y cefalea predominaron en lesiones ubicadas en la región frontal (ver tabla 12).
Tabla 12. Análisis bivariado entre los síntomas con ubicación, número de lesiones, trata-
miento y complicaciones, en pacientes con infecciones intracraneales focales, ingresados
en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el periodo 2012-2022.
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No se evidenció asociación estadísticamente significativa entre los síntomas más frecuentes
(fiebre, cefalea y convulsión) con el tipo de lesión (absceso cerebral, empiema subdural
y empiema epidural). Sin embargo, es pertinente indicar que la presencia de fiebre y/o
convulsión predominó en los pacientes con empiemas subdurales, mientras que la presen-
cia de cefalea predominó en los pacientes con abscesos cerebrales (ver tabla 13).
Tabla 13. Análisis bivariado entre los síntomas y tipo de lesión en pacientes con infeccio-
nes intracraneales focales, ingresados en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
durante el periodo 2012-2022.
Se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre: a) Ubicación frontal de la
lesión y el tratamiento quirúrgico (p=0,027); b) Ubicación parietal de la lesión y complica-
ciones letales (p=0,023). Cabe destacar que no se registraron complicaciones letales o no
letales en la ubicación occipital. Por otra parte, en la ubicación temporal no se registraron
complicaciones letales (ver tabla 14).
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Tabla 14. Análisis bivariado entre la ubicación de la lesión con el tratamiento quirúrgico
y complicaciones en pacientes con infecciones intracraneales focales, ingresados en el
Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde durante el periodo 2012-2022.
Al efectuar el análisis bivariado entre cultivo microbiano positivo con edad, sexo, tipo de
lesión, número de lesiones, tratamiento y complicaciones, únicamente se obtuvo una
asociación estadísticamente significativa entre: aislamiento del patógeno y edad (p=0,042),
registrándose un predominio de microorganismos aislados (en hemocultivo, cultivo de
líquido cefalorraquídeo, secreción purulenta y biopsia) en niños menores de 8 años.
Es pertinente mencionar que el esquema de antibioticoterapia más empleado, incluyó la
combinación entre ceftriaxone, vancomicina y metronidazol (40,54%). No se registró una
asociación estadísticamente significativa entre el empleo de este esquema de antibioti-
coterapia y la ausencia de complicaciones (p=0,933).
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4. DISCUSIÓN
La presencia de infección intracraneal focal registró mayor frecuencia en el sexo masculino
(guardando una relación superior a 2:1) y se evidenció mayor frecuencia de infecciones
intracraneales focales en el grupo etario correspondiente a adolescentes. Este hallazgo
concuerda con una investigación publicada en Cuba en 2021, por González et al., que incluyó
a 15 pacientes con abscesos cerebrales y empiemas subdurales, con edades compren-
didas entre 0 a 10 años y 21 a 30 años, donde se evidenció un predominio de incidencia
en abscesos cerebrales y empiemas subdurales en el sexo masculino, asociándose en el
60% de los casos
2
. Este resultado coincide con una investigación publicada en Colombia,
en 2024, por Pérez et al., que incluyó 32 pacientes con abscesos cerebrales, con edades
comprendidas entre 0 y 18 años de edad, en el cual se obtuvo un predominio de incidencia
(68,8%) de abscesos cerebrales en el sexo masculino
1
.
Se registró una estancia hospitalaria entre un rango de 11 días y 57 días, con una media
estimada de 32,86 días y DE ± 12,70 días, lo que concuerda con el rango de estancia
hospitalaria reportado por Pérez et al., con una mediana de 32 días de hospitalización en
los sujetos estudiados
1
.
Los procesos infecciosos (siendo los más prevalentes: sinusitis, otras infecciones del
sistema nervioso central, otitis e infecciones odontogénicas); las cardiopatías congénitas
y los traumatismos craneoencefálicos constituyeron los principales factores de riesgo
asociados a la detección de infecciones intracraneales focales en la población estudiada.
Estos resultados concuerdan con lo reportado por el estudio desarrollado por Pérez et al.,
en el que se evidenció sinusitis en el 50% de los casos, en el 3,1% se registró otitis; 15,6%
presentaban antecedentes de traumatismos craneoencefálicos y 9,4% con antecedentes
de cardiopatías
1
. Por otra parte, la investigación desarrollada por González et al., registró
antecedentes de traumatismo craneoencefálico, otitis, sinusitis o infecciones bucodentales,
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en alrededor del 46,6% de los sujetos estudiados, concordando con los resultados del
presente estudio
2
.
En la presentación clínica asociada a infecciones intracraneales focales, se evidenció
que la presencia de fiebre, cefalea y convulsiones constituyeron los tres parámetros más
frecuentes, en la población valorada. Estos resultados concuerdan con los reportados por
Pérez et al., registrando como los tres signos y síntomas más frecuentes: cefalea en 65,7 %,
crisis convulsivas en 62,5 % y fiebre en 18,8 %
1
. Por otra parte, estos hallazgos contrastan
con la investigación efectuada por González et al., en la que predominó el déficit motor
(46,66%) sobre los episodios convulsivos (26,66%) en los sujetos estudiados
2
.
En referencia a la localización de infección intracraneal focal, se evidenció que la ubicación
parietal registró mayor frecuencia, seguida por la ubicación frontal, parietal y temporal
(Figura 2). Por otra parte, se registraron infecciones intracraneales focales en dos o más
regiones cerebrales, en más de una cuarta parte de los sujetos valorados. Estos resultados
contrastan con los reportados por González et al., en los que la ubicación frontal fue la más
frecuente, registrándose en 44,44%, seguida por la ubicación temporal, en el 11,11% de los
casos
2
. Por otra parte, Pérez et al., también reportaron como ubicaciones más frecuen-
tes: frontal (50%) y temporal (18,8%), lo que difiere de los resultados encontrados en la
población pediátrica ecuatoriana evaluada en la presente investigación, donde prevalece
la localización parietal sobre la frontal
1
.
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Figura 2. TC simple de cráneo, corte axial, se observan imágenes hipodensas con halo
hiperdenso perilesional, focales localizadas en región frontal bilateral y parietal derecho,
en relación a empiema epidural
En relación al tipo de lesión infecciosa intracraneal focal, se evidenció que más de la mitad
de sujetos estudiados presentaron abscesos cerebrales, predominando sobre el empiema
subdural y el empiema epidural. Este hallazgo concuerda con la investigación desarrollada
por González et al., que reportó un predominio de la incidencia del absceso cerebral (60%)
sobre el empiema subdural (40%) en la población estudiada
2
.
En el manejo terapéutico de las infecciones intracraneales focales, predominó el tratamien-
to quirúrgico, en cerca del 90% de los sujetos estudiados, incluyendo procedimientos de
craniectomía, trepanación y/o drenaje del material purulento. Estos hallazgos contrastan
con los reportados por Pérez et al., en los que se requirió el tratamiento quirúrgico en el
75% de los casos con absceso cerebral. Por otra parte, González et al., reportó que el 100%
de los casos con abscesos cerebrales y empiemas subdurales incluidos en su estudio
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ameritaron manejo quirúrgico con la trepanación, aspiración y lavado de cavidad, así como
craneotomías
2
.
Se obtuvo aislamiento del microorganismo patógeno únicamente en el 24,31%. Staphylo-
coccus aureus fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia. Escherichia coli,
Streptococcus del grupo viridans, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae
y Haemophilus Influenzae constituyeron las demás bacterias detectadas. Estos resulta-
dos se asemejan a los reportados por Pérez et al.
1
, en los que registró el aislamiento del
patógeno en el 28,12% de los casos (empleando hemocultivos, cultivo de líquido cefalo-
rraquídeo y material purulento de absceso cerebral). Siendo el Staphylococcus aureus, el
microorganismo aislado con mayor frecuencia. Por otra parte, González et al.
2
, reportaron
la identificación del patógeno en el 25% por ciento de los casos, siendo Staphylococcus,
Streptococcus y Enterobacter las bacterias detectadas en las muestras de absceso cere-
bral y empiema subdural.
Se registraron complicaciones asociadas a infecciones intracraneales focales, en el 18,92%
de los casos. La formación de nuevos abscesos cerebrales, muerte, herniación cerebral
y shock séptico fueron las complicaciones asociadas a infecciones intracraneales foca-
les, detectadas durante la estancia hospitalaria de los sujetos valorados. Estos hallazgos
contrastan con los resultados reportados por González et al.,
2
que reportó como complica-
ciones más frecuentes: Hemiparesia (15,6%), Epilepsia (6,3%) y Parálisis de pares craneales
(6,3%).
El esquema de antibioticoterapia más empleado, incluyó la combinación entre ceftriaxo-
ne, vancomicina y metronidazol (40,54%). Estos hallazgos contrastan con la investigación
desarrollada por Pérez et al.,
1
siendo ceftriaxona + vancomicina (43,3 %), seguido por
ceftriaxone + vancomicina + metronidazol (23,3 %).
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Es pertinente destacar que no existen suficientes investigaciones sobre el empiema epidu-
ral que aborden todas las variables discutidas, y su comparación tanto con el empiema
subdural como empiema epidural.
5. CONCLUSIONES
Los abscesos cerebrales, empiemas subdurales y empiema epidural constituyen las prin-
cipales lesiones intracraneales focales más frecuentes. Se evidenció un predominio de
incidencia en el sexo masculino y en edad inferior a 8 años. Los procesos infecciosos
(sinusitis, otras infecciones del sistema nervioso central, otitis e infecciones odontogé-
nicas); las cardiopatías congénitas y los traumatismos craneoencefálicos constituyeron
los principales factores de riesgo asociados a la detección de infecciones intracraneales
focales en la población estudiada.
La presencia de fiebre, cefalea y convulsiones constituyeron los tres parámetros clínicos
más frecuentes. Más de la mitad de sujetos estudiados presentaron abscesos cerebrales,
seguido por el empiema subdural y el empiema epidural, en orden de frecuencia. En el
manejo terapéutico de las infecciones intracraneales focales, predominó el tratamiento
quirúrgico, en cerca del 90% de los sujetos estudiados, incluyendo procedimientos de
craniectomía, trepanación y drenaje del material purulento. El esquema de antibioticotera-
pia más empleado, incluyó la combinación entre ceftriaxone, vancomicina y metronidazol
(40,54%).
Se aisló del microorganismo patógeno únicamente en una cuarta parte de los sujetos
valorados. Se registró el desenlace letal en un par pacientes.
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Se obtuvo una asociación estadísticamente significativa entre: a) Complicaciones letales y
la duración de la hospitalización inferior o igual a 33 días; b) Infecciones asociadas con la
presencia de absceso cerebral; c) Infecciones (sinusitis, pansinusitis, meningitis , absceso
cerebral previo, ventriculitis, otitis, otomastoiditis, infecciones odontogénicas, osteomielitis
y celulitis adyacentes) con la presencia de empiema subdural; d)Sujetos con cardiopatías
congénitas y presencia de absceso cerebral; e)Sujetos con cardiopatías congénitas y
empiema subdural; f) Cefalea y ubicación parietal; g) Convulsión y tratamiento quirúrgico;
h) Ubicación frontal de la lesión y el tratamiento quirúrgico; i)Aislamiento del patógeno y
edad; j) Ubicación parietal de la lesión y complicaciones letales.
Se plantea la necesidad de desarrollar futuras investigaciones que incluyan todas las
variables contempladas en este estudio, abordando conjunta y paralelamente el absceso
cerebral, empiema subdural y empiema epidural, considerando la insuficiente evidencia
científica registrada en esta materia, a escala nacional, que abarque un análisis detallado
sobre serie de casos en un periodo mayor a una década, con el propósito de profundizar
la caracterización clínica y epidemiológica de las infecciones intracraneales focales, en
Ecuador.
6. CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
SYOÑ: Recolección de datos, análisis de resultados y revisión final del artículo.
VDMM: Recolección de datos y revisión final del artículo.
LESP: Análisis de resultados, discusión y revisión final del artículo.
JKAV: Revisión final del artículo
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REFERENCIAS
1 Pérez-Cárdenas SH, Márquez-Herrera KC, Echeverría-Palacio CM, Cárdenas-Her-
nández VC, Parrado-Sánchez ZD, Bustos-Acosta JC. Factores asociados al pronós-
tico de morbimortalidad en pacientes pediátricos con absceso cerebral. Infectio.
2024;16:27-32. https://doi.org/10.22354/24223794.1164
2 González Y, Torres J, Nele L, Sila D, Balo J, Holoca P. Caracterización de pacientes
operados con diagnóstico de colecciones piógenas intracraneanas. Revista Cubana
de Neurología y Neurocirugía. 2022;21;11(3):1-5. https://revneuro.sld.cu/index.php/
neu/article/view/468/653
3 Acar M, Sutcu M, Akturk H, Muradova A, Torun SH, Salman N, Caliskan M, Izgi N,
Somer A. Evaluation of Short-Term Neurological Outcomes in Children with Brain
Abscesses. Turk Neurosurg. 2018;28(1):79-87, https://doi.org/10.5137/1019-5149.
JTN.18672-16.1
4 Pallesen LP, Schaefer J, Reuner U, Leonhardt H, Engellandt K, Schneider H, et al.
Multiple brain abscesses in an immunocompetent patient after undergoing profes-
sional tooth cleaning. J Am Dent Assoc. 2014;145:564-8. https://doi.org/10.14219/
jada.2014.20
5 Valdés GE, Martínez-Bustamante ME. Absceso cerebral por Eikenella corrodens en
un paciente pediátrico inmunocompetente. Boletín médico del Hospital Infantil de
México. 2021 Apr;78(2):136-42. http://dx.doi.org/10.24875/BMHIM.20000049
6 Slazinski, T. Brain Abscess. Crit Care Nurs Clin N Am. 2013; 25(2): 381-388. https://
doi.org/10.1016/j.ccell.2013.04.001
7 Ong CT, Tsai CF, Wong YS, Chen SC. Epidemiology of brain abscess in Taiwan: A
14-year population-based cohort study. PLoS One. 2017; 12(5): e0176705. https://
doi.org/10.1371/journal.pone.01767058 <?>Martínez-Castillo E, Chacón-Pizano
E, Mejía-Rodríguez O. Absceso cerebral. Aten Fam. 2013;20(4):130-2. https://doi.
org/10.1016/S1405-8871(16)30110-9
https://doi.org/10.58995/redlic.rmic.v2.n2.a75
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Infecciones intracraneales focales en el Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde: series de casos, periodo 2012-2022
9 Karunakaran R, Marret MJ, Hassan H, Puthucheary SD. Eikenella corrodens from
a brain abscess. Malays J Pathol. 2004;26:49-52. https://europepmc.org/article/
MED/16190107
10 Brouwer MC, Coutinho JM, van de Beek D: Clinical characteristics and outcome
of brain abscess: Systematic review and meta-analysis. Neurology 82(9): 806-813,
2014. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000000172
11 Widdrington JD, Bond H, Schwab U, Price DA, Schmid ML, McCarron B. Pyogenic brain
abscesss and subdural empyema: presentation, management and factors predicting
autcome. Infection. 2018;46(6):785-92. https://doi.org/10.1007/s15010-0181182-9
12 Yu X, Liu R, Wang Y, Zhao H, Chen J, Zhang J, Hu C. CONSORT: May stereotactic
intracavity administration of antibiotics shorten the course of systemic antibiotic
therapy fo brain abscesses? Medicine (Baltimore). 2017 May; 96(21): e6359. https://
doi.org/10.1097/md.0000000000006359
13 Toco, I., Callisaya, M. Empiema Subdural: Serie de casos y revisión de la literatura.
Rev Med La Paz. 2019;25(1):36-43. https://doi.org/10.1007/s11910-018-0816-8
14 Monteiro, J., Duarte, A., Lucas, G., Fonseca, M. Empiema subdural secundario a
sinusitis: cuatro casos pediátricos. Rev Neurol. 2002;35(04):331. https://pubmed.
ncbi.nlm.nih.gov/12235563/
15 Alvis Miranda H, Castellar Leones S, Moscote Salazar L. Brain abscess: Current
management. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2016;63(3):253-8. https://
doi.org/10.4103/0976-3147.116472
16 Fernández, L., Callejón, A., López, S., Domínguez, J., Perez-Avila, A., & Martin, V.
Absceso epidural intracraneal en neonato secundario a catéter cutáneo. Neuroci-
rugía,2021;12(4):338-341. https://doi.org/10.1016/s1130-1473(01)70691-4
17 González, A., Rodríguez, N, López, J., Machado, C., Ponce, L., & Fernández, F. Empie-
ma epidural. Revista Cubana de Medicina Militar,2003;32(3):219-22. http://scielo.
sld.cu/pdf/mil/v32n3/mil09303.pdf
https://doi.org/10.58995/redlic.rmic.v2.n2.a75
230
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Copyright (c) 2024 Oscullo Ñacato Stephany Yadira; Mendieta Maza Víctor Daniel; Santaella Palma Luis Eduardo.
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