Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 101
Hemorragia Intraparenquimatosa:
Tratamiento en la Actualidad
Cristian Vicente Ávila Miranda
Peñafiel Encalada Alicia Monserrath
Artículo de revisión. Revista multidisciplinaria investigación
Contemporánea. Vol. 1 - No. 2, pp. 101 - 117.
Julio-diciembre, 2023. e-ISSN: 2960-8015
Cómo citar:
Ávila Miranda , C. V., & Peñafiel Encalada , A. M. (2023). Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento
en la Actualidad. Revista Multidisciplinaria Investigación Contemporánea, 1(2). 101-117 https://doi.
org/10.58995/redlic.ic.v1.n2.a13
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 102
Hemorragia Intraparenquimatosa:
Tratamiento en la Actualidad
Contemporary Research:
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Cristian Vicente Ávila Miranda
1
, Peñafiel Encalada Alicia Monserrath
2
1
Egresado de la Carrera de Medicina de la Universidad Católica de Cuenca, Sede Azogues;
cvavilam41@est.ucacue.edu.ec Azogues, Ecuador. https://orcid.org/0000-0002-3060-4804
2
Docente de la cátedra de Anestesiología de la Carrera de Medicina. Universidad Católica de
Cuenca. Sede Azogues. Especialista en Anestesiología; aliciapenafiel78@gmail.com
Azogues, Ecuador. https://orcid.org/0009-0003-9473-7002
Tipo de artículo:
Artículo de revisión
Información del artículo:
Recibido: 15/02/2023
Aceptado: 07/06/2023
Publicado: 01/07/2023
Nota del editor:
REDLIC se mantiene neutral con respecto
a reclamos jurisdiccionales en mensajes
publicados y afiliaciones institucionales.
Editorial:
Red Editorial Latinoamericana de Investigación
Contemporánea (REDLIC)
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La investigación fue realizada con recursos
propios.
Conflictos de interés:
No presentan conflicto de intereses.
Copyright: © 2022 por los autores. Publicación
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(CC BY) license. https://creativecommons.
org/licenses/by/4.0/.
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 103
Resumen
El tratamiento parte de la estabilización inicial del paciente, control de vía aérea, reducción
de la presión intracraneal, reducción de la presión arterial hasta procedimientos quirúrgi-
cos como la neuroendoscopia y la craneotomía; Metodología: Se tomó como referencia
publicaciones de los últimos 5 años utilizando varias fuentes de información como PubMed,
Medline, Research Gate, World of Science, Scielo, Elsevier, Redalyc, UptoDate, DocPlayer,
World of Science Press; Resultados: Diferentes estudios como el INTERACT2 y el ATACH-
II estudian el beneficio del tratamiento con respecto a la reducción de la presión arterial
en un periodo de 90 días. Para el manejo quirúrgico existen diversos estudios entre los
cuales destacan el MISTE-III, CLEAR II; Conclusiones: El tratamiento incluye tratamien-
to clínico, como reducción de la presión arterial sistólica, reversión de la coagulopatía y
tratamiento quirúrgico que comprende craneotomía por hemorragia supratentorial y de la
fosa posterior, tratamiento y manejo de la hemorragia intraventricular hasta intervenciones
neuroendoscopicas.
Palabras clave: hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia intracerebral, stroke hemo-
rrágico, ictus hemorrágico.
Abstract
The treatment starts from the initial stabilization of the patient, control of the airway, reduc-
tion of intracranial pressure, reduction of blood pressure up to surgical procedures such as
neuroendoscopy and craniotomy; Methodology: Publications from the last 5 years were
taken as reference using various information sources such as PubMed, Medline, Research
Gate, World of Science, Scielo, Elsevier, Redalyc, UptoDate, DocPlayer, World of Science
Press; Results: Dierent studies such as INTERACT2 and ATACH-II study the benefit of
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 104
treatment with respect to the reduction of blood pressure in a period of 90 days. For surgical
management, there are various studies, among which the MISTE-III, CLEAR II; Conclusions:
Treatment includes clinical treatment, such as reduction of systolic blood pressure, reversal
of coagulopathy and surgical treatment that includes craniotomy for supratentorial and
posterior fossa hemorrhage, treatment and management of intraventricular hemorrhage
up to neuroendoscopic interventions.
Keywords: intraparenchymal hemorrhage, intracerebral hemorrhage, hemorrhagic stroke,
hemorrhagic stroke.
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 105
1. INTRODUCCIÓN
El evento cerebrovascular (ECV) de tipo hemorrágico se debe a una hemorragia
en el cerebro por ruptura de un vaso sanguíneo. El ECV hemorrágico se puede dividir en
parenquimatoso y subaracnoideo, estos representan una alta gravedad y mortalidad. Entre
más tiempo transcurra el sangrado peores repercusiones tendrá. La rápida evaluación
inicial es el pilar fundamental para prevenir complicaciones e instaurar precozmente el
tratamiento. La anamnesis, historial y examen físico conforman el punto de partida, las
presentaciones típicas van desde cefalea, afasia, hemiparesia hasta parálisis facial que son
de forma aguda y progresiva. Por otra parte, el dolor de cabeza de inicio agudo, vómitos,
rigidez de cuello, elevación de la presión arterial y signos neurológicos de rápido desarrollo
también forman parte de un ictus hemorrágico (Shoamanesh & Kase, 2021).
Los síntomas dependen de la extensión y ubicación de la hemorragia, por otra parte
la cefalea es más común en un hematoma grande, el vómito indica presión intracraneal
elevada y es común en el hematoma cerebeloso, las convulsiones, afasia y hemianopsia
se observan en la hemorragia lobular (Hostettler et al., 2019). Los déficits sensoriales y
motores contralaterales son características de la hemorragia de los ganglios basales y el
tálamo; cuando hay pérdida de todas las funciones sensoriales la lesión hemorrágica se
ubica a nivel talámico. Por su parte la extensión del hematoma de este último al mesen-
céfalo puede causar parálisis de la mirada vertical, ptosis palpebral y pupila no reactiva a
la luz. La evaluación clínica se realizará de forma inmediata, usando la escala de coma de
Glasgow que se prefiere por su rápida realización comparado con la escala NIHSS que
evalúa más parámetros, pero toma mucho tiempo en su realización (Wilson et al., 2014).
De acuerdo al estudio GBD en 2010, hubo alrededor de 5,3 millones de casos de acci-
dente cerebrovascular, de los cuales el 80% ocurrieron en países con ingresos medios y bajos.
Hubo alrededor de 3 millones de muertes por ECV hemorrágico (Habibi-Koolaee et al., 2018).
Arsenios Lioutas et al, en su publicación correspondiente al año 2020 evalúa la inci-
dencia y factores de riesgo de la hemorragia intracerebral entre los pacientes del estudio
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 106
Framingham en un periodo de 68 años (1948- 2016); En este estudio de 10.333 partici-
pantes se encontró que en estos años la incidencia de la hemorragia intracraneal (HIC)
aumento por la edad avanzada y el envejecimiento de la población, mientras que entre los
principales factores de riesgo destacan; hipertensión arterial (causa de HIC profunda y
lobar), uso de estatinas, amiloidosis y anticoagulación (Lioutas et al., 2020).Según Nuñez
González et al en su publicación en la Revista Ecuatoriana de Neurología de 2018, que
tiene por título mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Ecuador 2001-2015, la
hemorragia intracerebral ocupa el tercer lugar como responsable de defunciones (n=7.869)
que corresponde 16.18% (Núñez-González et al., 2018).
Aparte de la estabilización de la fisiología respiratoria y circulatoria los pacientes
con este stroke requieren de una evaluación simultánea y rápida de las causas de la
disminución del estado de alerta y de los otros signos y síntomas ya mencionados. La
intubación para la protección de las vías respiratorias está indicada en pacientes con GCS
menor a 8 o dificultad respiratoria significativa. Cuando se observa disminución del estado
de conciencia por hemorragia interventricular con hidrocefalia, efecto de masa o hernia
de tronco encefálico deben recibir ventriculostomia, manitol 0,5% g/Kg o infusión de S.S
hipertónica (Schrag & Kirshner, 2020).
2. METODOLOGÍA
Se realizó una investigación sobre el diagnóstico y tratamiento de los accidentes
cerebrovasculares hemorrágicos utilizando varias fuentes de información en línea publi-
cadas en la Biblioteca Académica de la Universidad Católica de Cuenca, en Bases de
datos médicas que incluyen revistas científicas y fuentes de investigación confiables como
PubMed, Medline, Research Gate, World of Science, Scielo, Elsevier, Redalyc, UptoDate,
DocPlayer, World of Science Press, Researcher, Read By QxMD; y archivos en papel de
varias universidades tanto en el país como en el extranjero. Mediante diversas fuentes,
con el uso de palabras clave DeCs y MeSH, y a través de la asistencia de los operadores
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 107
booleanos en español y u o, y en inglés and y or, se fundamentó combinaciones de búsqueda
de archivos que asocian al accidente cerebrovascular hemorrágico. Se tomó información
publicada durante los últimos cinco años, se construyó este trabajo investigativo de carácter
académico, científico, retrospectivo, longitudinal y analítico.
3. DESARROLLO
1.1. Tratamiento médico de la hemorragia intracraneal
1.1.1. Reducción de la presión de arterial
Dos ensayos el INTERACT2 (Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral
Hemorrhage Trial) y el ATACH-2 (Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage
II), recomiendan reducir la PA sistólica en un rango de 130-140 mmHg cuando la HIC tiene
una gravedad de leve a moderado. Los bloqueadores de los canales de calcio IV como la
nicardipina y los B-bloqueantes como el labetalol se consideran el tratamiento de elección
para la reducción temprana de la PA dada sus vida media corta y facilidad de dosificación.
Se deben evitar los nitratos por su acción de vasodilatación cerebral y la PIC elevada. los
antihipertensivos orales deben iniciarse lo antes posible para facilitar la transición de UCI
a cuidados de largo plazo (Greenberg et al., 2022) (Zille et al., 2022).
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 108
Tabla 1
Tratamiento para reducir la presión arterial en la hemorragia intracraneal
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA HIC
Reducción de la PA
Labetalol 10 mg y/o hidralazina 10 mg i.v prn para
mantener la PAS menor a 140 mmHg
Iniciar infusión de nicardipina 5-15 mg/h segun
sea necesario
Manitol 0,5% i.v en bolo o solucion salina
hipertonica para efecto de masa o hernia
Nota. HIC Hemorragia Intra Craneal
1.2. Reversión de la coagulopatía
Según las ultimas pautas de la AHA recomiendan distintas terapias para la reversión
de la coagulopatía, dichas terapias con sus respectivos niveles de evidencia se resumen
en la tabla 2 (Greenberg et al., 2022) (Parry-Jones et al., 2020).
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 109
Nota. Elaborado por el autor
El tratamiento debe administrase cuando hay una sospecha clínica significativa de
anticoagulantes en función del tipo y del momento de la dosificación en vez de esperar los
análisis de laboratorio. El PCC (concentrado complejo de protrombina) de cuatro facto-
res es superior al plasma para HIC asociada con warfarina para reemplazar rápidamente
Tabla 2
Recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia intracraneal relacionada con
anticoagulantes
Recomendaciones para la hemorragia relacionada con anticoagulantes
GR NE Recomendación
1 C-LD
1. En pacientes con HIC espontánea asociada a anticoagulantes, la anticoagu-
lación debe suspenderse inmediatamente y debe revertirse rápidamente la
anticoagulación tan pronto como sea posible después del diagnóstico de HIC
espontánea para mejorar la supervivencia.
VKAs (Antagonistas de la Vitamina K)
1 B-R
2. En pacientes con HIC espontánea asociada a AVK (Antagonistas de la Vitamina
K) e INR ≥2.0, se recomienda concentrado de complejo de protrombina (PCC)
de 4 factores (4-F) en lugar de plasma fresco congelado (PFC) para lograr una
corrección rápida de INR y limitar HE (expansión del hematoma)
1 C-LD
3. En pacientes con ICH espontánea asociada con AVK, la vitamina K intravenosa
debe administrarse directamente después del reemplazo del factor de coagula-
ción (PCC u otro) para evitar el aumento posterior del INR y la EH subsiguiente.
DOACs (Anticoagulantes Orales Directos )
2a B-NR
4. En pacientes con HIC espontánea asociada a inhibidores directos del factor
Xa, andexanet alfa es razonable para revertir el efecto anticoagulante de los
inhibidores del factor Xa.
2a B-NR
5. En pacientes con HIC espontánea asociada a dabigatrán, idarucizumab es
razonable para revertir el efecto anticoagulante de dabigatrán.
Heparinas
2a C-LD
6. En pacientes con HIC espontánea asociada a heparina no fraccionada (HNF),
la protamina intravenosa es razonable para revertir el efecto anticoagulante
de la heparina.
2b C-LD
7. En pacientes con HIC espontánea asociada a heparina de bajo peso molecular
(HBPM), se puede considerar la protamina intravenosa para revertir parcial-
mente el efecto anticoagulante de la heparina.
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 110
los factores de coagulación dependientes de vitamina K y se debe administrarse con
Vitamina K i.v para corregir la producción de factores de coagulación. Por otra parte, la
reversión del efecto anticoagulante de los inhibidores directos de trombina y factor Xa se
pueden utilizar agentes de reversión específicos (idarucizumab y andexanet alfa) pero hay
pocos datos clínicos que apoyan su empleo (tabla 3) (Dastur & Yu, 2017; Parry-Jones et al.,
2020) (Morotti & Goldstein., 2017).
Figura 3.
Manejo de la hemorragia relacionada con anticoagulantes
Nota. Adaptado y traducido por el autor de Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlats-
hahi D, Francis B, Goldstein JN, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke [Internet]. 2022;53(7).
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad
Volumen 1 | Número 1 | septiembre - diciembre| 2022 5
efecto anticoagulante de los inhibidores directos de trombina y factor Xa se pueden utilizar
agentes de reversión específicos (idarucizumab y andexanet alfa) pero hay pocos datos
clínicos que apoyan su empleo (tabla 3) (Dastur & Yu, 2017; Parry-Jones et al., 2020)
(Morotti & Goldstein., 2017).
Figura 3. Manejo de la hemorragia relacionada con anticoagulantes
Nota. Fuente: Adaptado y traducido por el autor de Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D,
Francis B, Goldstein JN, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral
Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke [Internet].
2022;53(7).
1.3. Tratamiento quirúrgico de la hemorragia intracerebral
1.3.1. Craneotomía por hemorragia supratentorial
La craneotomía para HIC con un volumen mayor a 10 ml que tengan déficit neurológico
significativo tiene un beneficio incierto en comparación con el tratamiento conservador. Por
otro lado, los hematomas con un volumen >40 ml se considera una buena opción la
craneotomía (Dammers et al., 2022; Manoel, 2022) (Ye et al., 2017).
Tabla 3. Recomendaciones para la craneotomía por hemorragia supratentoria.
Recomendaciones para la craneotomía por hemorragia supratentorial
GR
NE
Recomendación
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 111
1.3. Tratamiento quirúrgico de la hemorragia intracerebral
1.3.1. Craneotomía por hemorragia supratentorial
La craneotomía para HIC con un volumen mayor a 10 ml que tengan déficit neuroló-
gico significativo tiene un beneficio incierto en comparación con el tratamiento conservador.
Por otro lado, los hematomas con un volumen >40 ml se considera una buena opción la
craneotomía (Dammers et al., 2022; Manoel, 2022) (Ye et al., 2017).
Tabla 3
Recomendaciones para la craneotomía por hemorragia supratentoria.
Nota. Adaptado y traducido por el autor de Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlats-
hahi D, Francis B, Goldstein JN, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke [Internet]. 2022;53(7).
Recomendaciones para la craneotomía por hemorragia supratentorial
GR NE Recomendación
2b A
1. Para la mayoría de los pacientes con HIC supratentorial espontánea de grave-
dad moderada o mayor, la utilidad de la craneotomía para la evacuación de la
hemorragia para mejorar los resultados funcionales o la mortalidad es incierta.
2b C-LD
2. En pacientes con HIC supratentorial que se está deteriorando, la craneotomía
para la evacuación del hematoma podría considerarse como una medida para
salvar la vida.
1.3.2. Craneotomía por hemorragia de la fosa posterior
La hemorragia cerebolosa espontanea está asociada con frecuencia a hidrocefa-
lia, compresión del tronco encefálico y hernia en la fosa posterior. Como recomendación
principal, se recomienda la evacuación quirúrgica urgente del hematoma con o sin EVE
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 112
(drenaje ventricular externo) en comparación con el tratamiento conservador para reducir
la mortalidad en pacientes con HIC cerebolosa que se están deteriorando neurológicamen-
te, tienen compresión del tronco encefálico y/o hidrocefalia por obstrucción ventricular, o
tienen un volumen de HIC cerebelosa ≥15 ml. Sin embargo, la eficacia de la evacuación
quirúrgica para mejorar los resultados funcionales es incierta y no se ha demostrado en
estudios retrospectivos. 442 Para los pacientes con HIC cerebelosa e hidrocefalia clínica,
la EVE por sí sola es, en teoría, potencialmente dañina, especialmente si se comprimen
las cisternas basales (Ye et al., 2017) (Hostettler et al., 2019)
Tabla 4
Recomendaciones para la craneotomía por hemorragia de la fosa posterior
Nota. Adaptado y traducido por el autor de Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlats-
hahi D, Francis B, Goldstein JN, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With
Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke [Internet]. 2022;53(7).
Recomendaciones para la craneotomía por hemorragia de la fosa posterior
GR NE Recomendación
1 B-NR
1. Para los pacientes con HIC cerebelosa que se están deteriorando
neurológicamente, tienen compresión del tronco encefálico y/o
hidrocefalia por obstrucción ventricular,
o tien
en un volumen de
HIC cerebelosa ≥15 ml, se recomienda la extirpación quirúrgica
inmediata de la hemorragia con o sin EVE en lugar del tratamiento
médico solo para reducir mortalidad.
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 113
1.3.3. Hemorragia intraventricular
Las recomendaciones actuales se basan principalmente en datos de ensayos de
controles aleatorizados, estos se resumen en la siguiente tabla (Greenberg et al., 2022)
(Dammers et al., 2022) (Liang et al., 2021).
Tabla 5.
Manejo quirúrgico de la hemorragia intraventricular.
Nota. Adaptado y traducido por el autor de Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D,
Francis B, Goldstein JN, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke [Internet]. 2022;53(7).
Manejo quirúrgico de la Hemorragia
intraventricular
HIV mas hidrocefalia
obstructiva espontánea
Reducción de la
mortalidad
(Clase 1)
EVD
más
Trombolítico
Neuroendoscopia
mas EVD
y/o Trombolítico
Derivación
permanente
reducida
(Clase 2b)
HIC espontánea <30 ml
ECG >3
HIV que requiere EVD
HIC espontánea < 30 ml
HIV que requiere EVD
EVD
Beneficio de
resultado
funcional
(Clase 2b)
Reducción de
la mortalidad
(Clase 2a)
Beneficio de
resultado
funcional
(Clase 2b)
Beneficio de
resultado
funcional
(Clase 2b)
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 114
4. CONCLUSIONES
El tratamiento de la hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa incluye trata-
miento clínico, estos van desde reducción de la presión arterial sistólica, reversión de
la coagulopatía y tratamiento quirúrgico que comprende craneotomía por hemorragia
supratentorial y de la fosa posterior, tratamiento y manejo de la hemorragia intraventricular
hasta intervenciones neuroendoscopicas.
5. CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
CVAM: realización de proyecto, búsqueda en base de datos, análisis de resultados,
discusión, revisión final del artículo, adaptación del artículo a las normas editoriales.
PEAM: Análisis de resultados y conclusiones
Hemorragia Intraparenquimatosa: Tratamiento en la Actualidad 115
6. REFERENCIAS
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